Как работает система ОМС?


Новости дня России и мира
19 Декабрь 2016
Общество

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании — это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Читайте также:  Песков прокомментировал предложение Кадырова о «пожизненном президенте»

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Читайте также:  Елена Шувалова: За мое исключение из КПРФ голосовали посторонние люди в масках

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

Читайте также:  Российский чиновник украл пять квартир и согласился вернуть одну

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет — страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых — повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

Арина Петрова


Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

 Курсы валют
Курс ЦБ
$  73.64
 87.17
 Новости партнеров
Loading...
Свежие записи
Песня из нового альбома Bon Jovi посвящена Джорджу Флойду и протестам в США
В России будут отмечать День разгрома фашистов на Кавказе
Стали известны кандидаты в президенты Белоруссии
В Кремле одернули Кудрина за слова о повышении налогов
Украина отказалась от Декларации о государственном суверенитете
Новости дня России и мира 2020 · © ·Все права защищены Наверх